حاسبة تصفية الكرياتينين والجرعات الكلوية — كوكروفت-غولت
تصفية الكرياتينين (CrCl) المقدرة بمعادلة كوكروفت-غولت هي المعيار لتوجيه الجرعات الكلوية في الممارسة السريرية.
عن الحاسبة
تصفية الكرياتينين (CrCl) المقدرة بمعادلة كوكروفت-غولت هي الطريقة المعيارية لتقييم وظائف الكلى لغرض جرعات الأدوية. طور دونالد كوكروفت وهنري غولت المعادلة في عام 1976 بناءً على 249 مريضاً في المستشفى من الذكور حيث قورنت تصفية الكرياتينين المقاسة على 24 ساعة بمتغيرات سريرية سهلة الحصول. تتنبأ المعادلة بتصفية الكرياتينين بمل/دقيقة كقيمة مطلقة — غير مقيسة على مساحة سطح الجسم — وهذا هو بالضبط ما يجعلها مفيدة سريرياً لجرعات الأدوية. الأساس المنطقي لاستخدام تصفية الكرياتينين بدلاً من eGFR لجرعات الأدوية ينبع من اختلافات جوهرية في كيفية اشتقاق هذه القيم والإبلاغ عنها. معادلات eGFR مقيسة على مساحة سطح الجسم القياسية 1.73 م². بينما هذا التقييس مناسب لمقارنة وظائف الكلى بين الأفراد، فإنه قد يمثل التصفية الفعلية للدواء بشكل خاطئ في المرضى الذين يختلف حجم أجسامهم بشكل كبير عن المعيار. سيكون لدى مريض مساحة سطح جسم 2.2 م² تصفية كرياتينين مطلقة أعلى مما تشير إليه eGFR الطبيعي، ومريض بمساحة سطح 1.2 م² سيكون لديه تصفية كرياتينين مطلقة أقل. تعتبر الأهمية التنظيمية لكوكروفت-غولت كبيرة جداً. توصي إرشادات إدارة الغذاء والدواء للصناعة بشأن الحرائك الدوائية في مرضى القصور الكلوي صراحةً باستخدام تصفية الكرياتينين بطريقة كوكروفت-غولت لتحديد فئات القصور الكلوي في دراسات الأدوية. وبالتالي، كل ملصق دوائي تقريباً يتضمن توجيهات جرعات كلوية يستخدم عتبات تصفية الكرياتينين. بالرغم من هذه القيود وتطوير معادلات تقدير معدل الترشيح الكبيبي الأكثر دقة، تحتفظ كوكروفت-غولت بموقعها كمعيار تنظيمي ذهبي لجرعات الأدوية الكلوية.
المعادلة
تصفية الكرياتينين (مل/دقيقة) = ((140 - العمر) × الوزن (كجم)) / (72 × كرياتينين المصل (ملغ/ديسيلتر)) × (0.85 إذا كانت أنثى)
معادلة كوكروفت-غولت: تصفية الكرياتينين = [(140 - العمر) × الوزن] / (72 × كرياتينين الدم) × (0.85 للإناث). يمثل كل متغير مكوناً فيزيولوجياً مهماً ومتميزاً. العمر: يلتقط حد (140 - العمر) الانخفاض المرتبط بالعمر في وظائف الكلى. في عمر 20 عاماً، يساوي هذا الحد 120؛ في عمر 80 عاماً، يساوي 60 — مما يخفض تصفية الكرياتينين إلى النصف من الشيخوخة وحدها. يعكس هذا الانخفاض التدريجي في كتلة النيفرون وتدفق الدم الكلوي ومعدل الترشيح الكبيبي الذي يحدث مع الشيخوخة الطبيعية. الوزن بالكيلوغرام: يُدرج الوزن لأن إنتاج الكرياتينين يتناسب مع الكتلة العضلية المرتبطة بوزن الجسم. مريض وزنه 100 كغم ينتج ضعف كمية الكرياتينين اليومية تقريباً مقارنة بمريض وزنه 50 كغم. لنفس كرياتينين الدم، سيكون لدى المريض الأكبر تصفية كرياتينين أعلى نسبياً. الثابت 72: اشتق الثابت 64 في المقام تجريبياً لقياس العلاقة بين البسط وكرياتينين الدم. يعكس متوسط معدل إنتاج الكرياتينين لكل كيلوغرام من وزن الجسم. كرياتينين الدم في المقام: يظهر كرياتينين الدم في المقام، مؤسساً العلاقة العكسية الأساسية — مع تضاعف الكرياتينين، تنخفض تصفية الكرياتينين إلى النصف. يعتمد دقة المعادلة بشكل كبير على قياس دقيق للكرياتينين. عامل تصحيح الإناث 0.85: لدى النساء إنتاج كرياتينين أقل بنحو 15٪ من الرجال من نفس العمر والوزن بسبب انخفاض الكتلة العضلية. العامل هو مضاعف ويطبق بعد الحساب الرئيسي. النتيجة هي رقم واحد بمل/دقيقة يمثل الحجم المقدر للبلازما التي تستطيع الكلى تصفيتها من الكرياتينين في الدقيقة.
تفسير النتائج
تلعب تصفية الكرياتينين المقدرة بمعادلة كوكروفت-غولت دوراً فريداً وحاسماً على تقاطع طب الكلى وعلم الأدوية السريري. إنه المعيار التنظيمي لجرعات الأدوية الكلوية، كما هو مدون في إرشادات إدارة الغذاء والدواء للصناعة ومعترف به من قبل الهيئات التنظيمية worldwide. هذا يعني أنه عندما تطور شركة أدوية دواء جديداً يطرح عن طريق الكلى، يجب عليها وضع توصيات الجرعات المفهرسة لعتبات تصفية الكرياتينين بطريقة كوكروفت-غولت. يخلق هذا الإطار التنظيمي ضرورة سريرية: يجب على الأطباء استخدام كوكروفت-غولت لتطبيق معلومات الجرعات في ملصقات الأدوية بشكل صحيح. التأثير السريري للجرعات الكلوية غير الصحيحة كبير. الجرعة المنخفضة من المضاد الحيوي المطروح كلوياً يمكن أن تؤدي إلى مستويات تحت العلاجية وفشل العلاج وتطور المقاومة. الجرعة الزائدة، من ناحية أخرى، يمكن أن تسبب سمية دوائية. الجرعات الموجهة بتصفية الكرياتينين ضرورية في جميع مجالات الطب تقريباً. في الأمراض المعدية، تحدد تصفية الكرياتينين جرعات الأمينوغليكوزيدات والفانكوميسين والببتا-لاكتام والفلوكونازول والأسيكلوفير. في علم الأورام، تستخدم جرعات الكاربوبلاتين معادلة كالفيرت التي تتطلب تصفية الكرياتينين. في الطب القلبي الوعائي، تحدد تصفية الكرياتينين جرعات الإينوكسابارين وتؤثر على اختيار مضادات التخثر الفموية المباشرة. تقر إرشادات KDIGO 2024 بأهمية تصفية الكرياتينين لجرعات الأدوية وتوصي باستشارة معلومات الوصف الخاصة بكل دواء لتعديلات الجرعات.
وظائف كلوية طبيعية — 90+
تصفية الكرياتينين ≥90 مل/دقيقة — وظائف كلوية طبيعية.
التدبير العلاجي: الجرعات القياسية تنطبق على معظم الأدوية. لا حاجة للتعديل.
ضعف خفيف — 60–89
تصفية الكرياتينين 60-89 مل/دقيقة — ضعف كلوي خفيف.
التدبير العلاجي: معظم الأدوية بجرعات قياسية. الحذر: بعض مضادات الالتهاب غير الستيرويدية ومثبطات الإنزيم المحول قد تتطلب مراقبة.
ضعف متوسط — 30–59
تصفية الكرياتينين 30-59 مل/دقيقة — ضعف كلوي متوسط.
التدبير العلاجي: تقليل جرعات الأدوية التي تطرح عن طريق الكلى. تجنب السموم الكلوية.
ضعف شديد — 15–29
تصفية الكرياتينين 15-29 مل/دقيقة — ضعف كلوي شديد.
التدبير العلاجي: تخفيض كبير للجرعة لمعظم الأدوية التي تطرح عن طريق الكلى. تجنب: مضادات الالتهاب غير الستيرويدية.
مرض الكلى في المرحلة النهائية — 0–14
تصفية الكرياتينين <15 مل/دقيقة — مرض الكلى في المرحلة النهائية.
التدبير العلاجي: تجنب معظم الأدوية السامة للكلية والتي تطرح عن طريق الكلى. استشارة أمراض الكلى للجرعات المعتمدة على غسيل الكلى.
القيم المرجعية
| الفئة | النطاق الطبيعي | ملاحظات |
|---|---|---|
| طبيعي (جرعات قياسية) | ≥90 مل/دقيقة | |
| ضعف خفيف | 60 – 89 مل/دقيقة | مراقبة أدوية مختارة |
| ضعف متوسط | 30 – 59 مل/دقيقة | تعديل الجرعة مطلوب |
| ضعف شديد | 15 – 29 مل/دقيقة | تخفيض كبير للجرعة |
| المرحلة النهائية | <15 مل/دقيقة | تجنب أو حذر شديد |
د. سارة عبد الرحمن
د. سارة عبد الرحمن استشارية أمراض كلى متخصصة في علم الأدوية الكلوية والأورام الكلوية.
الهيئة الطبية وسياسة المراجعة ←مثال تطبيقي
امرأة تبلغ من العمر 78 عاماً وزنها 62 كغم مع داء السكري من النوع 2 وألم عصبي مزمن تحضر لمراجعة الأدوية. كرياتينين الدم 1.3 ملغ/ديسيلتر، مستقر خلال 3 أشهر ماضية. أدويتها الحالية تشمل ميتفورمين 1000 ملغ مرتين يومياً وليزينوبريل 20 ملغ يومياً وأتورفاستاتين 20 ملغ يومياً وغابابنتين 600 ملغ ثلاث مرات يومياً. تشعر بنعاس خفيف قد يكون بسبب تراكم الغابابنتين. يقرر الطبيب تقييم وظائف الكلى لجرعات الأدوية. حساب كوكروفت-غولت: العمر = 78، إذن (140 - 78) = 62. الوزن = 62 كغم. البسط = 62 × 62 = 3,844. كرياتينين الدم = 1.3 ملغ/ديسيلتر، لذا المقام = 72 × 1.3 = 93.6. تصفية الكرياتينين غير المعدلة = 3,844 / 93.6 = 41.1 مل/دقيقة. أنثى، لذا نطبق عامل 0.85: 41.1 × 0.85 = 34.9 مل/دقيقة، تقرب إلى 35 مل/دقيقة. هذا ضعف كلوي متوسط (تصفية الكرياتينين 30-59). الآثار على أدويتها: 1) الغابابنتين يطرح بشكل أساسي عن طريق الكلى. عند تصفية الكرياتينين 35 مل/دقيقة، الجرعة الموصى بها هي 300-600 ملغ مرتين يومياً. جرعتها الحالية 600 ملغ ثلاث مرات يومياً مفرطة ومن المحتمل أنها تسبب النعاس. تخفيض الجرعة إلى 300 ملغ مرتين يومياً. 2) يمكن الاستمرار في الميتفورمين لأن تصفية الكرياتينين >30، مع مراقبة أكثر تكراراً. يمنع استعماله إذا انخفضت تصفية الكرياتينين عن 30. 3) الليزينوبريل والأتورفاستاتين لا يحتاجان لتعديل الجرعة عند تصفية الكرياتينين هذه. 4) إذا أصيبت بعدوى تتطلب مضاداً حيوياً، تجنب النيتروفورانتوين واختر البنسلين أو السيفالوسبورين مع تعديل الجرعة الكلوي المناسب. 5) تجنب مضادات الالتهاب غير الستيرويدية. إعادة فحص تصفية الكرياتينين والكهارل بعد شهر من تخفيض جرعة الغابابنتين.
الحالات المرتبطة
الأدوية المرتبطة
الأخطاء الشائعة
استخدام وزن الجسم المثالي في كوكروفت-غولت لجميع المرضى بدلاً من الوزن الفعلي
اشتقت وثبتت كوكروفت-غولت باستخدام وزن الجسم الكلي. للمرضى ذوي الوزن الطبيعي، استخدم الوزن الفعلي. في السمنة، استخدم الوزن المعدل. في الهزال، قد يقلل الوزن الفعلي من تقدير تصفية الكرياتينين — ضع في اعتبارك استخدام الوزن المثالي بدلاً من ذلك.
استخدام كوكروفت-غولت في إصابة الكلى الحادة لاتخاذ قرارات جرعات الأدوية
في إصابة الكلى الحادة، كرياتينين الدم ليس في حالة مستقرة، وقد تبالغ كوكروفت-غولت في تقدير تصفية الدواء أو تقللها بشكل كبير. استخدم أحدث تصفية كرياتينين مستقرة، وأعد الفحص كل 12-24 ساعة، واعتبر استخدام المراقبة الدوائية الحركية لتوجيه العلاج.
استخدام eGFR لجرعات الأدوية كبديل مباشر لتصفية الكرياتينين
eGFR المقيس على 1.73 م² قد يخطئ في تقدير تصفية الدواء، خاصة عند أطراف حجم الجسم. تصفية الكرياتينين بمل/دقيقة محددة في ملصقات الأدوية لتعديلات الجرعات. إذا كان لابد من استخدام eGFR، فضل CKD-EPI على MDRD، وفكر في التعديل حسب مساحة سطح الجسم: تصفية الكرياتينين المقدرة = eGFR × (مساحة سطح جسم المريض / 1.73).
افتراض أن توصيات جرعات الأدوية هي نفسها لجميع الأدوية ضمن فئة القصور الكلوي
لألدوية المختلفة درجات مختلفة من الطرح الكلوي ومؤشرات علاجية مختلفة. استشر دائماً معلومات الوصف الخاصة بكل دواء. على سبيل المثال، عند تصفية الكرياتينين 30-59 مل/دقيقة، يتطلب الميتفورمين الحذر لكن يمكن استخدامه، بينما النيتروفورانتوين غير فعال والسبيرونولاكتون يزيد خطر فرط بوتاسيوم الدم.
عدم إعادة فحص تصفية الكرياتينين أثناء المرض الحاد أو بعد بدء الأدوية السامة للكلية
يمكن أن تنخفض وظائف الكلى بسرعة أثناء المرض الحاد أو الجفاف أو مع الأدوية السامة للكلية. أعد فحص تصفية الكرياتينين كل 24-48 ساعة في المرضى المنومين المصابين بمرض الكلى المزمن. أوقف الميتفورمين ومثبطات الإنزيم المحول ومدرات البول أثناء المرض الحاد مع خطر الجفاف.
الأسئلة الشائعة
ما الفرق بين تصفية الكرياتينين ومعدل الترشيح الكبيبي المقدر؟
ما وزن الجسم الذي يجب استخدامه لكوكروفت-غولت؟
لماذا يُستخدم عامل التصحيح 0.85 للإناث؟
هل لا تزال كوكروفت-غولت المعادلة الموصى بها لجرعات الأدوية؟
كم مرة يجب إعادة فحص تصفية الكرياتينين في المرضى الذين يتناولون أدوية تطرح عن طريق الكلى؟
ماذا أفعل عندما تعطي تصفية الكرياتينين و eGFR قيماً متعارضة؟
هل هناك أي أدوية يجب فيها استخدام eGFR بدلاً من تصفية الكرياتينين للجرعات؟
المراجع العلمية
- كوكروفت دي دبليو، غاولت إم إتش. التنبؤ بتصفية الكرياتينين من كرياتينين المصل. مجلة نيفرون. 1976. PubMed
- إرشادات إدارة الغذاء والدواء للصناعة. الحرائك الدوائية في مرضى القصور الكلوي — تصميم الدراسة وتحليل البيانات وتأثيرها على الجرعات. 2020.
- وينتر إم إيه، غور كي إن، بيرغ جي إم. تأثير أوزان الجسم المختلفة وتركيزات كرياتينين المصل على تحيز ودقة معادلة كوكروفت-غولت. مجلة العلاج الدوائي. 2012. PubMed
- ماتزكي جي آر، أرونوف جي آر، أتكينسون إيه جيه، وآخرون. اعتبارات جرعات الأدوية في مرضى أمراض الكلى الحادة والمزمنة — تحديث سريري من KDIGO. مجلة الكلى الدولية. 2011. PubMed
- ريباك إم جيه، لي جيه، لوديس تي بي، وآخرون. المراقبة العلاجية للفانكوميسين لعدوى المكورات العنقودية الذهبية المقاومة للميثيسيلين الخطيرة: إرشاد توافقي منقح. مجلة الأمراض المعدية السريرية. 2020. PubMed
- أرونوف جي آر، بينيت دبليو إم، بيرنز جي إس، وآخرون. وصف الأدوية في الفشل الكلوي: إرشادات الجرعات للبالغين والأطفال. الطبعة الخامسة. الكلية الأمريكية للأطباء. 2007.
- بارك إي جيه، وو كيه، صن زي، وآخرون. مراجعة منهجية وتحليل تلوي لمعادلة كوكروفت-غولت مقابل معادلات MDRD و CKD-EPI لتقدير معدل الترشيح الكبيبي. المجلة البريطانية لعلم الأدوية السريري. 2012. PubMed
- داولينغ تي سي، وانغ إي إس، فيروتشي إل، وآخرون. معادلات معدل الترشيح الكبيبي تبالغ في تقدير تصفية الكرياتينين لدى كبار السن في دراسة بالتيمور الطولية للشيخوخة. مجلة الجمعية الأمريكية لطب الشيخوخة. 2013. PubMed