المعلومات المنشورة في الحاسبات الطبية لطبيب+ هي لأغراض تعليمية وإرشادية فقط، ولا تغني عن استشارة الطبيب المختص. طبيب+ لا يقدم استشارات طبية. استخدم هذه الأدوات كمرجع مساعد فقط.
جاري التحميل...
جاري التحميل...
الحماض الكيتوني السكري هو أحد المضاعفات التي تهدد الحياة لمرض السكري.
الحماض الكيتوني السكري (DKA) هو أحد المضاعفات الأيضية الحادة المهددة للحياة لمرض السكري، ويتميز بثلاثية فرط سكر الدم (جلوكوز المصل ≥250 ملغ/ديسيلتر) والحماض الأيضي (pH الشرياني <7.30 أو بيكربونات المصل <18 ملي مكافي/لتر) والكيتوزية (ارتفاع بيتا هيدروكسي بيوتيرات ≥1.5 ملمول/لتر). تتضمن الآلية الأساسية نقص الأنسولين المطلق أو النسبي بالإضافة إلى ارتفاع الهرمونات المضادة للتنظيم (الجلوكاجون والكاتيكولامينات والكورتيزول وهرمون النمو)، مما يؤدي إلى زيادة استحداث الجلوكوز الكبدي وحال الجليكوجين وتحلل الدهون مع إنتاج الأجسام الكيتونية. يحدث DKA غالباً في مرضى السكري من النوع 1، إما كأول مظهر لمرض جديد أو كمضاعفات للمرض المعروف. ومع ذلك، يمكن أن يحدث أيضاً في مرضى السكري من النوع 2 في ظل ظروف الإجهاد الفسيولوجي الشديد مثل احتشاء عضلة القلب الحاد والحوادث الوعائية الدماغية والإنتان والتهاب البنكرياس والجراحة الكبرى أو العلاج المطول بالجلوكوكورتيكويد — وهي ظاهرة تسمى السكري من النوع 2 المعرض للكيتوزية. تم تدوين تصنيف شدة DKA رسمياً بواسطة ADA في بيان الإجماع لعام 2001 وتحديثه لاحقاً في 2009 و2024. يقسم نظام ADA DKA إلى ثلاث فئات شدة — خفيف ومتوسط وشديد — بناءً على المعايير البيوكيميائية الموضوعية وتقييم الحالة العقلية. يشير الدليل الحالي إلى معدل حدوث 4-8 نوبات لكل 1000 مريض سنوياً في مرضى النوع 1.
تحدد الشدة بواسطة: الجلوكوز ≥250 ملغ/ديسيلتر + pH <7.30 + البيكربونات <18 ملي مكافي/لتر + بيتا هيدروكسي بيوتيرات ≥1.5 ملمول/لتر + تغير الحالة العقلية + فجوة أنيونية >12
يعتمد تصنيف شدة DKA حسب ADA على مجموعة من المعايير البيوكيميائية والسريرية، بعد التأكد من أن المريض يستوفي المعايير التشخيصية لـ DKA: جلوكوز المصل ≥250 ملغ/ديسيلتر، كيتوزية (بيتا هيدروكسي بيوتيرات ≥1.5 ملمول/لتر)، وحماض أيضي (pH <7.30 أو بيكربونات <18) مع فجوة أنيونية مرتفعة (>12). بعد تأكيد DKA، يتم تقسيم الشدة إلى ثلاث درجات. DKA خفيف (قيمة التصنيف 0): pH الشرياني بين 7.25 و7.30، بيكربونات المصل بين 15 و18، والمريض يقظ مع حالة عقلية طبيعية. DKA متوسط (قيمة التصنيف 1): pH بين 7.00 و7.24، بيكربونات بين 10 و14، وقد يكون المريض خاملاً أو نعساناً لكن يمكن إيقاظه. DKA شديد (قيمة التصنيف 2): pH <7.00، بيكربونات <10، و/أو المريض في حالة ذهول أو غيبوبة مع تغير الحالة العقلية. يجب أن تكون الفجوة الأنيونية مرتفعة (>12) لتأكيد وجود حماض أيضي بفجوة أنيونية مرتفعة. يعكس مستوى بيتا هيدروكسي بيوتيرات إنتاج الأجسام الكيتونية وهو المقياس المفضل. قد يخفي الاضطراب الحمضي القاعدي المختلط قيم pH والبيكربونات — على سبيل المثال، القيء يرفع البيكربونات وقد يخفي شدة DKA. في هذه الحالات، توفر الفجوة الأنيونية المحسوبة ونسبة دلتا-دلتا تقييماً أكثر دقة. بمجرد حل DKA، يمكن تحويل المريض من الأنسولين الوريدي إلى تحت الجلد مع فترة تداخل من 1-2 ساعة.
الحماض الكيتوني السكري هو حالة طبية طارئة عالية الخطورة مع احتمالية التدهور السريري السريع إذا لم يتم التعرف عليها ومعالجتها فوراً. يحدد التصنيف الدقيق لشدة DKA باستخدام معايير ADA بشكل مباشر قرارات الإدارة الحاسمة بما في ذلك مستوى الرعاية المناسب (ملاحظة الطوارئ أو جناح المرضى أو وحدة مراقبة القلب أو العناية المركزة) ومعدل وحجم الإنعاش بالسوائل الوريدية وطريقة وجرعة إعطاء الأنسولين وتواتر المراقبة المخبرية والسريرية. يؤكد تقرير إجماع ADA لأزمات فرط سكر الدم (2024) أن التأخير في العلاج المناسب — خاصة تأخير بدء الأنسولين بسبب القلق من نقص بوتاسيوم الدم — يرتبط بزيادة المراضة وإطالة الإقامة في المستشفى وارتفاع معدلات المضاعفات مثل الوذمة الدماغية والفشل الكلوي الحاد ومتلازمة الضائقة التنفسية الحادة. يبلغ معدل الوفيات في المناطق عالية الموارد <1% لكنه يرتفع إلى 2-5% في المرضى المسنين وذوي الأمراض الحرجة المتزامنة. يوجه التصنيف أيضاً توقيت الانتقال من الأنسولين الوريدي إلى تحت الجلد، بشرط أن تكون الفجوة الأنيونية قد أغلقت (≥12 ملي مكافي/لتر) و pH >7.30. إلى جانب الإدارة الحادة، تمثل كل نوبة DKA حدثاً بارزاً يستدعي التحقيق في العامل المحفز الأساسي: عدم الالتزام بالأنسولين أو نقص التثقيف السكري أو العدوى أو السكري الجديد. ينشر كل من ADA و JBDS و ISPAD إرشادات متوافقة لإدارة DKA.
DKA خفيف أو لا يستوفي معايير DKA.
الإدارة: يمكن الإدارة في الطوارئ أو وحدة الملاحظة.
DKA متوسط.
الإدارة: دخول لمراقبة القلب عن بعد.
DKA شديد.
الإدارة: دخول العناية المركزة.
| الفئة | النطاق الطبيعي |
|---|---|
| طبيعي | pH 7.35-7.45، HCO3 22-26، AG 7-9 |
| DKA خفيف | pH 7.25-7.30، HCO3 15-18 |
| DKA متوسط | pH 7.0-7.24، HCO3 10-15 |
| DKA شديد | pH <7.0، HCO3 <10 |
د. محمود استشاري غدد صماء متخصص في طوارئ السكري والاضطرابات الأيضية.
السيد أ.م.، طالب جامعي يبلغ من العمر 24 عاماً، يحضر إلى قسم الطوارئ بتاريخ 48 ساعة من الغثيان التدريجي والقيء المستمر وألم البطن المنتشر وزيادة ضيق التنفس. لديه تشخيص معروف بالسكري من النوع 1 منذ سن 12 عاماً، ويستخدم مضخة أنسولين (CSII) مع أنسولين ليسبرو. يذكر أن مجموعة توصيل المضخة انفصلت قبل حوالي 36 ساعة ولم يتمكن من الحصول على مجموعة بديلة لأن الصيدلية كانت مغلقة في عطلة نهاية الأسبوع. حاول التدبير بحقن أنسولين تحت الجلد المتقطعة لكنه لم يكن متأكداً من الجرعات الصحيحة. عند الفحص: معدل ضربات القلب 118 نبضة/دقيقة، ضغط الدم 95/60 مم زئبق، معدل التنفس 28 نفس/دقيقة مع تنفس عميق (تنفس كوسماول)، الأغشية المخاطية جافة، توتر الجلد منخفض، ورائحة الفاكهة في النفس. الفحص العصبي يظهر أنه في حالة ذهول. النتائج المخبرية: جلوكوز المصل 520 ملغ/ديسيلتر، غازات الدم الشرياني pH 6.98، بيكربونات المصل 8 ملي مكافي/لتر، بيتا هيدروكسي بيوتيرات 8.2 ملمول/لتر، الفجوة الأنيونية 24 ملي مكافي/لتر. التصنيف خطوة بخطوة: (1) تأكيد تشخيص DKA: الجلوكوز ≥250 (520 — نعم)، الكيتوزية مع β-OHB ≥1.5 (8.2 — نعم)، الحماض مع pH <7.30 و HCO₃ <18 — تم تأكيد DKA. (2) تقدير الشدة: pH 6.98 <7.00 — يفي بمعيار DKA الشديد وحده. HCO₃ 8 <10 — أيضاً متسق مع DKA الشديد. الحالة العقلية ذهول — متسق مع DKA الشديد. التصنيف: DKA شديد (قيمة 2). الإدارة: دخول العناية المركزة فوراً. بدء السوائل الوريدية بمحلول كلوريد الصوديوم 0.9% بمعدل 15-20 مل/كغ. إعطاء أنسولين عادي وريدي كجرعة دافعة 0.1 وحدة/كغ ثم تسريب مستمر. مراقبة الجلوكوز كل ساعة. تعويض البوتاسيوم. فحوصات متسلسلة كل 2-4 ساعات. التحويل إلى الأنسولين تحت الجلد بعد إغلاق الفجوة الأنيونية.
إيقاف الأنسولين بسبب انخفاض البوتاسيوم عند التقديم
إذا كان K+ الأولي <3.3 ملي مكافي/لتر، أوقف الأنسولين وعوض البوتاسيوم فوراً قبل بدء الأنسولين. يدفع الأنسولين K+ داخل الخلايا ويمكن أن يسبب نقص بوتاسيوم مهدداً للحياة. إذا كان K+ 3.3–5.2، أعط 20–30 ملي مكافي K+ لكل لتر من السوائل الوريدية.
استخدام علاج البيكربونات بشكل روتيني في إدارة DKA
لا يوصى بعلاج البيكربونات بشكل روتيني في DKA وقد يسبب حماضاً متناقضاً في الجهاز العصبي المركزي ونقص بوتاسيوم. يُنظر فيه فقط في الحماض المهدد للحياة (pH <6.9) بعد استشارة خبير.
الانتقال إلى الأنسولين تحت الجلد مبكراً جداً
الانتقال فقط بعد استيفاء المعايير الثلاثة: الجلوكوز <200 ملغ/ديسيلتر والبيكربونات ≥18 ملي مكافي/لتر والفجوة الأنيونية ≥12 ملي مكافي/لتر. تداخل الأنسولين الوريدي وتحت الجلد لمدة 1-2 ساعة لمنع عودة الحماض الكيتوني.
استخدام كيتونات البول بدلاً من بيتا هيدروكسي بيوتيرات للمراقبة
تقيس كيتونات البول حمض الأسيتوأسيتيك وليس بيتا هيدروكسي بيوتيرات (الكيتون السائد في DKA). تتأخر كيتونات البول خلف التحسن السريري بساعات وتعطي نتائج سلبية كاذبة مبكراً وإيجابية كاذبة أثناء الحل.
الفشل في تحديد وعلاج العامل المحفز الأساسي
لكل نوبة DKA عامل محفز — العدوى (30-40%) أو عدم الالتزام بالأنسولين (20-30%) أو السكري الجديد (15-25%) أو حالات طبية أخرى. الفشل في تحديد وعلاج العامل المحفز يؤدي إلى تكرار DKA وإطالة الإقامة.