حاسبة نقاط ويلز للانصمام الرئوي — الاحتمال قبل الاختبار
نقاط ويلز للانصمام الرئوي هي قاعدة تنبؤ سريرية معتمدة تستخدم لتقدير الاحتمال قبل الاختبار.
عن الحاسبة
طور الدكتور فيليب ويلز ومجموعته البحثية في مستشفى أوتاوا قاعدة التنبؤ السريرية للانصمام الرئوي، ونشرت لأول مرة في Thrombosis and Haemostasis عام 2000. تشمل القاعدة 7 متغيرات سريرية: علامات DVT، HR >100، تثبيت/جراحة، DVT/PE سابق، نفث الدم، ورم خبيث نشط، وتقدير الطبيب أن PE هو التشخيص الأكثر احتمالاً. يمكن استخدام النظام ثلاثي المستويات (منخفض 0-4، متوسط 4.5-6، مرتفع >6) أو ثنائي المستويات (غير مرجح ≤4، مرجح >4). النظام ثنائي المستويات هو المفضل حالياً لأنه يوفر عتبة واضحة لاختبار D-dimer. أبلغت دراسة الاشتقاق الأصلية عن حساسية 100% وخصوصية 44% للنظام ثنائي المستويات مع D-dimer.
المعادلة
أعراض الخثار الوريدي العميق السريرية (+3) + الانصمام الرئوي هو التشخيص الأول (+3) + معدل ضربات القلب > 100 (+1.5) + تثبيت/جراحة (+1.5) + خثار/انصمام سابق (+1.5) + نفث الدم (+1) + ورم خبيث (+1)
يستخدم نظام نقاط ويلز للانصمام الرئوي نظام ترجيح بسبعة متغيرات سريرية. أعراض الخثار السريرية (+3)، الانصمام الرئوي هو التشخيص الأول (+3)، معدل ضربات القلب >100 (+1.5)، تثبيت/جراحة (+1.5)، خثار/انصمام سابق (+1.5)، نفث الدم (+1)، ورم خبيث (+1). المجموع من 0 إلى 12.5. ثلاثي المستويات: منخفض 0-4 (انتشار 5-10%)، متوسط 4.5-6 (15-30%)، مرتفع >6 (40-65%). ثنائي المستويات: غير مرجح ≤4، مرجح >4. في غير المرجحين، D-dimer عالي الحساسية السلبي يستبعد PE بقيمة تنبؤية سلبية 99-100%. في المرجحين، التصوير المباشر (CTPA) هو المطلوب.
تفسير النتائج
نقاط ويلز للانصمام الرئوي مدرجة في خوارزميات التشخيص للإرشادات الدولية الرئيسية (ESC 2019، AHA/ACC 2016، NICE NG158 2020). يعكس دمج نقاط ويلز التحول من استراتيجيات التصوير أولاً إلى استراتيجيات الاحتمال السريري أولاً، مما يقلل استخدام CTPA بنسبة 30-40% دون زيادة معدل تشخيصات PE المفقودة. CTPA ينطوي على إشعاع مؤين (7-15 mSv) وخطر اعتلال الكلية بالصبغة. الأثر الاقتصادي كبير. تسهل النقاط أيضاً قرارات مضادات التخثر المبكرة. تشمل الاستراتيجيات البديلة خوارزمية YEARS و PEGeD.
احتمال منخفض / الانصمام الرئوي غير مرجح — 0–4
انتشار الانصمام الرئوي: ~5-10%.
التدبير العلاجي: اختبار D-dimer. إذا كان سلبياً، استبعاد الانصمام الرئوي. إذا إيجابياً، تصوير مقطعي أو مسح V/Q.
احتمال متوسط — 4–6
انتشار الانصمام الرئوي: ~15-30%.
التدبير العلاجي: D-dimer والتصوير الموضوعي موصى بهما. يفضل التصوير المقطعي.
احتمال مرتفع / الانصمام الرئوي مرجح — 6+
انتشار الانصمام الرئوي: ~40-65%.
التدبير العلاجي: تصوير مقطعي فوري أو مسح V/Q. بدء مضادات التخثر تجريبياً.
القيم المرجعية
| الفئة | النطاق الطبيعي | ملاحظات |
|---|---|---|
| مرضى بأعراض يشتبه في إصابتهم بالانصمام الرئوي | 0-12.5 نقطة | ثلاثي: منخفض (0-4)، متوسط (4-6)، مرتفع (≥6). ثنائي: غير مرجح (≤4)، مرجح (>4). |
د. خالد حسن
د. خالد استشاري أمراض قلب بخبرة 20 عاماً.
الهيئة الطبية وسياسة المراجعة ←مثال تطبيقي
امرأة 60 عاماً BMI 34 تعاني من ضيق تنفس حاد وألم صدري جنبي بدأ قبل 6 ساعات. خضعت لاستبدال كلي لمفصل الورك الأيسر قبل أسبوعين. العلامات: HR 105، تشبع أكسجين 94%. الفحص: رئتان صافيتان، لا تورم أو ألم في الساق. ECG: تسرع جيبي. حساب ويلز: PE هو التشخيص الأكثر احتمالاً (+3)، HR >100 (+1.5)، جراحة خلال 4 أسابيع (+1.5) = 6 نقاط (PE مرجح). إدارة: هيبارين تجريبي، CTPA يؤكد PE في الشريان الرئوي القطاعي للفص السفلي الأيمن. بدء ريفاروكسابان.
الحالات المرتبطة
الأدوية المرتبطة
الأخطاء الشائعة
الخلط بين نظامي نقاط ويلز للانصمام الرئوي ثلاثي وثنائي المستويات
نقاط ويلز الأصلية ثلاثية المستويات: منخفض 0-4، متوسط 4.5-6، مرتفع >6. النظام ثنائي المستويات: ≤4 غير مرجح، >4 مرجح. عتبة ≤4 لا تعادل "احتمال منخفض" فقط بل تشمل كلاً من الفئتين المنخفضة والمتوسطة.
عدم إعطاء 3 نقاط عندما يكون PE هو التشخيص الأكثر احتمالاً
عنصر التقدير السريري (PE هو التشخيص الأول) له نفس وزن أعراض DVT (3 نقاط). إذا خلص تقييمك السريري إلى أن PE هو التشخيص الأكثر احتمالاً، أعط 3 نقاط.
إجراء اختبار D-dimer في مرضى PE المرجح
في مرضى PE المرجح (ويلز >4)، لا يمكن لـ D-dimer السلبي استبعاد PE بشكل موثوق. يجب أن يخضع هؤلاء المرضى مباشرة للتصوير المقطعي وبدء مضاد تخثر تجريبي.
استخدام نقاط ويلز في المرضى ذوي الاشتباه السريري المنخفض ولكن مع تسرع قلب معزول
تسرع القلب المعزول غير محدد ويمكن أن ينتج عن القلق أو الألم أو الحمى. إذا كان D-dimer إيجابياً، قد يتبع تصوير مقطعي غير ضروري. فكر في أسباب بديلة لتسرع القلب قبل بدء فحص PE.
الاعتماد على نقاط ويلز بعد بدء مضاد التخثر
يجب حساب نقاط ويلز في وقت التقييم السريري الأولي، قبل بدء مضاد التخثر. بدء العلاج قد يغير العلامات السريرية ويؤثر على التقييم.
الأسئلة الشائعة
ما الفرق بين نظامي نقاط ويلز للانصمام الرئوي ثلاثي وثنائي المستويات؟
هل يمكن استخدام نقاط ويلز للانصمام الرئوي في الحوامل؟
هل يجب إعادة تقييم نقاط ويلز إذا تغيرت حالة المريض؟
هل D-dimer مطلوب دائماً عند استخدام نقاط ويلز للانصمام الرئوي؟
كيف تختلف خوارزمية YEARS عن نقاط ويلز؟
ما هو دور تخطيط صدى القلب في تشخيص PE الحاد؟
المراجع العلمية
- ويلز وزملاؤه. اشتقاق نموذج سريري بسيط لتصنيف احتمالية الانصمام الرئوي. Thromb Haemost. 2000. PubMed
- ويلز وزملاؤه. استبعاد الانصمام الرئوي بجانب السرير دون تصوير تشخيصي. Ann Intern Med. 2001. PubMed
- كونستانتينيدس وزملاؤه. إرشادات ESC 2019 لتشخيص وإدارة الانصمام الرئوي الحاد. Eur Heart J. 2020. PubMed
- المعهد الوطني للصحة وجودة الرعاية. أمراض الجلطات الوريدية الانصمامية: التشخيص والإدارة. NICE NG158. 2020.
- فان دير هول وزملاؤه. الإدارة التشخيصية المبسطة للانصمام الرئوي المشتبه به (دراسة YEARS). Lancet. 2017. PubMed
- ريغيني وزملاؤه. مستويات قطع D-dimer المعدلة حسب العمر لاستبعاد الانصمام الرئوي: دراسة ADJUST-PE. JAMA. 2014. PubMed
- فروند وزملاؤه. خوارزمية YEARS للانصمام الرئوي المشتبه به. NEJM. 2017. PubMed